七沢ライトホームにおける視覚障害リハビリテーション

－更生施設における障害者自立支援法の影響－

神奈川県総合リハビリテーションセンター　七沢ライトホーム　矢部健三

1.はじめに

　七沢ライトホーム（以下「当施設」と略す）は、身体障害者福祉法に基づいて設置された視覚障害者更生施設で、視覚障害者を対象に入所・通所により、利用者個々のニーズに応じた総合的な自立訓練プログラムを提供している。昭和48年のオープンから平成18年3月31日までの利用者総数は760人、退所者総数は738人を数えている。

　本稿では、当施設で実施している自立訓練の内容を紹介し、平成18年4月1日から施行された障害者自立支援法（以下「支援法」と略す）の影響について報告する。

2.七沢ライトホームの現状

2-1　利用者状況

　当施設の定員は、入所20人、通所5人で、入所の時期は、年間を通し定員の空き状況に応じて随時に入所・通所が可能である。対象は、視覚障害による身体障害者手帳の交付を受けている満15歳以上のものである。訓練の期間は、利用者個々のリハビリテーションに必要な期間で、概ね1年である。

　表1に、2001年度から2005年度まで、および1994年度の当施設利用者の年齢階級別状況、表2に障害・傷病別状況、表3に障害等級別状況を示した。

表1　利用者の年齢階級別状況（単位は「人」）

年度	～19	20～29	30～39	40～49	50～59	60～69	70～	総数	平均
1994	0	3	8	4	3	0	0	18	38.6
2001	1	3	2	6	6	4	0	22	45.7
2002	0	0	2	6	8	4	1	21	52.6
2003	1	2	7	3	4	2	2	21	44.6
2004	1	5	5	2	9	3	0	25	44.7
2005	1	0	6	4	6	5	0	22	47.3

　年齢階級別状況では、各年で多少のばらつきはあるものの、徐々に平均年齢が上昇しており、10年前と比べて10歳近く平均年齢が上昇している。

表2　利用者の障害・傷病別状況（単位は「人」）

年度	外傷	ベー	糖尿	中枢	色変	その他	総数
1994	1	1	7	0	1	8	18
2001	0	1	3	6	3	9	22
2002	0	0	5	2	5	9	21
2003	2	0	3	2	4	10	21
2004	0	0	9	2	5	8	25
2005	0	0	3	1	6	11	22

※「ベー」はベーチェット病、「中枢」は脳血管障害や脳腫瘍などの中枢性疾患。

　障害・傷病別状況では、糖尿病網膜症や網膜色素変性症の他、脳血管障害や脳腫瘍など中枢性疾患によるものが多い。

表3　利用者の障害等級別状況（単位は「人」）

年度	1級	2級	3級～	総数
1994	13	4	1	18
2001	17	4	1	22
2002	13	7	1	21
2003	14	5	2	21
2004	17	6	1	25
2005	17	5	0	22

　障害等級別状況では、いずれの年度も1・2級で9割以上を占めている。

2-2　七沢ライトホームの自立訓練

　当施設では、視覚障害者に対して、社会・経済活動への参加や家庭復帰など利用者個々の目的に応じたプログラムを作成し、様々な角度から訓練・支援を提供している。

　表4に、当施設で提供している自立訓練の内容を示した。

表4　自立訓練の内容

	名称	内容
個別訓練	感覚訓練	スポーツ、ゲーム、趣味活動などを通して、視覚、触覚、聴覚、身体運動感覚等の残存諸感覚の活用をはかる。
	歩行訓練	行きたいところへ、安全且つ能率的に一人歩きできることを目指して、マンツーマンによる段階的な白杖歩行訓練を提供する。
	コミュニケーション訓練	点字の読み書きやパソコンの操作、録音図書の利用等の訓練を提供し、視覚障害による情報障害の軽減をはかる。
	日常自立訓練	それぞれの生活に必要な事柄を通して、視覚に代わる確認方法や安全動作を身につけ、日常生活能力の拡大をはかる。
集団訓練	体育訓練	ストレッチやウォーキングなど軽めの運動を通じて体力の維持・向上を図る。
	学習支援	盲学校などへの進学に向けて、視覚の活用が制限された状態での学習方法の紹介・訓練を行う。
	教養講座・講演会	福祉制度やボランティア活動、自助グループ、盲導犬など、これからの生活に役立つ情報を提供する。
	レクリエーション・社会見学	七沢の豊かな自然環境を活かした屋外プログラムや、触覚・聴覚・味覚・嗅覚などで楽しめる室内プログラムを実施する。

　この他に、「生活支援」として、利用者の進路や生活に関する個別相談、家族との面接や個別帰宅訓練などの家族支援、常勤の医療スタッフと連携した健康管理などを行っている。

3.支援法施行の影響とその問題点

3-1　支援法による改革のポイント

　平成18年4月1日から支援法を施行するにあたり、厚生労働省は、障害保健福祉施策の改革のポイントとして、以下の5点をあげている。

○障害福祉サービスの「一元化」

○働く意欲や能力のある障害者の就労支援

○地域の限られた社会資源の活用

○手続きや基準の透明化・明確化

○増大するサービスの費用を皆で負担し支え合う

　この中で当施設のような更生施設が最も影響を受けるのが、サービス費用の負担に関する制度変更と、サービスの種類や量などを決定するための判断材料の一つとして導入される障害程度区分である。

3-2　負担増の実態

　表5に入所施設に係る負担（給付対象）の変更点を示した。支援費支給制度やそれ以前の措置制度では、施設利用料は、利用者の所得に応じた負担（応能負担）で決められていたが、支援法ではサービス量と所得に応じた負担（1割の定率負担、ただし月額負担上限あり）で決められるようになった。また、食費や光熱水費の実費負担も併せて求められるようになっている。

表5　入所施設に係る負担（給付対象）の変更点

	人的サービス	食費・光熱水費	医療費・日常生活費
旧法	給付対象（応能負担）		実費負担
新法	給付対象（定率）	実費負担（補足給付）	実費負担

　では、支援法施行によって利用者の負担は実際にどのくらい増えたのだろうか。当施設利用者で、昨年度（支援費支給制度）から今年度も継続して施設を利用している16名について、その負担額の変化を見てみよう。表6に平成18年3月分と4月分の当施設利用者の負担額別状況を示した。

表6　当施設利用者の負担額別状況（単位は「人」）

金額	0	1～10000	10001～20000	20001～30000	30001～40000	40001～50000	50001～60000	60001～70000	70001～80000	80001～	計
旧	7	1	0	2	6	0	0	0	0	0	16
上限	4	4	3	2	3	0	0	0	0	0	16
新	3	0	0	1	1	1	3	1	4	2	16

※「旧」は支援費支給制度での利用料（平成18年3月分）、「上限」は支援法での定率負担の月額上限額、「新」は支援法での食費・光熱水費を含む施設利用料総額（平成18年4月分）。

　支援法施行にあたって厚生労働省は、きめ細かな経過措置や、収入や預貯金のない者への配慮を実施すると表明しているが、実態はとても評価できるものではない。表6でも明らかなように、定率負担の月額上限額には支援法施行後も大きな変化はないものの、新たに負担を求められた食費・光熱水費を含む施設利用料総額は大幅に増加している。支援費支給制度では、最高の3万円以上を負担する利用者は6名であったのに対し、支援法施行後では、3万円以上の負担を求められた利用者は12名に増えた。そのうちの6名は倍増の7万円以上もの負担を求められ、最高では84,542円にも達するのである。

3-3　負担増の問題点

　このような負担増の問題を、利用者の視点、更生施設の視点それぞれで検討してみたい。

3-3-1　利用者から見た負担増の問題点

　まず、利用者の視点でいえば、このように高額な施設利用料を求められることで、本来リハビリテーションが必要な中途視覚障害者がサービスの利用を控える、あるいはサービスを利用できなくなるということが予想される。成人してから病気や事故が原因で視覚障害者となる場合、リハビリテーションが必要となる段階までに相当額の医療費などを負担していることが考えられる。また、障害によって休職や失業を余儀なくされることで、収入も激減するだろう。そのような状態で、家族の生計を維持するための費用とは別に、リハビリテーションのサービス利用をするために、新たに7～8万円もの施設利用料を負担できるだろうか。特に、定率負担の月額上限額は前年の所得を元に算出されるため、視覚障害者となってから早期にリハビリテーションサービスを利用しようとすれば、より高額の施設利用料を負担しなければならない。これでは早期の社会復帰は難しくなってしまうだろう。

　施設利用料が高額になるとすれば、在宅をベースにした通所によるサービス利用を考慮するかも知れない。しかし、当然ではあるが、リハビリテーションを必要とする中途視覚障害者は単独での移動はほぼ不可能である。また、支援法の地域生活支援事業で実施される移動支援では、通勤や通学など、日常的かつ継続的に利用する目的でのサービス提供はほとんどの自治体が認めておらず、通所時にガイドヘルパーを利用することはできない。したがって、単独歩行のできない視覚障害者は、通所でのリハビリサービスの利用も事実上不可能になるのである。

3-3-2　施設から見た負担増の問題点

　次に、施設の視点である。高額の施設利用料を負担しなければならないことで、今後入所での利用者が減少すれば、当施設のような更生施設の運営は成り立たず、施設の縮小・廃止を余儀なくされる。現在、全国に10数施設ある同種の施設も、この影響を免れないだろう。これは、利用率の低い施設、必要性の薄くなった施設が淘汰される、ということを意味するのではない。視覚障害者へのリハビリテーションサービスを提供する社会資源そのものがなくなるという、視覚障害者福祉の後退・崩壊を意味するのである。

3-4　障害程度区分の問題

　その他に、今秋から実施が予定されている障害程度区分の認定調査も、今後当施設のような更生施設に大きな影響を及ぼすことが予想されている。これは、支給決定手続きの透明化・公平化を図る観点から導入されるもので、障害者の心身の状態を総合的に判定した障害程度区分に基づき、利用できる障害福祉サービスの種類や量などを決定する制度である。

　では、この制度のなにが問題なのだろう。それは、この制度が身体・知的・精神といった３障害共通の調査項目によって障害の程度をはかり、障害程度区分を認定するものだからである。これでは、重度の脳性麻痺など常時身体介護を必要とする障害者に比べ、視覚に障害があるだけでは比較的軽い障害程度区分に認定されてしまう。当施設が現在の入所利用者を対象に実施した障害程度区分判定のシミュレーションでは、すべての利用者が施設入所支援が認められない障害程度区分になってしまった。したがって、今後リハビリテーションを必要とする視覚障害者が、サービスの利用を希望した場合、訓練等給付については支給されても（訓練等給付は障害程度区分の審査・判定を必要としない）、介護給付に位置づけられる施設入所支援が支給されないということが起こりかねない。つまり、入所によるサービス利用が制度上認められなくなる、ということが懸念されるのである。

4.おわりに

　平成18年2月9日に開催された第３０回社会保障審議会障害者部会において、厚生労働省は、その配付資料「新しいサービスに係る基準・報酬について」の冒頭で、「質の高いサービスが、より低廉なコストで」と、サービスの基準・報酬の設定に関する考え方を明らかにしている。しかし、ここでいう「低廉なコスト」とは、前述のように、サービスを利用する障害者にとって「低廉なコスト」を意味するものではけっしてない。一方、この4月から実施されている利用者負担の配慮措置も、支援法施行後3年間は実施することは決まっているが、それ以後については継続の可否も含めて再検討することになっている。つまり、将来さらに利用者負担が増加する可能性が高いのである。

　在宅ですでに自立した生活を送っている視覚障害者にとって、今回取り上げた、施設利用料の問題や、施設入所支援給付の問題は縁遠いものかも知れない。しかし、視覚障害者の大多数は中高年に達してからの中途視覚障害者であり、それらの人々に対する支援の充実が、視覚障害者福祉の維持・向上に繋がると、筆者は確信している。この4月に施行されたばかりの制度ではあるが、下記のような制度改正が早急に必要である。

○視覚障害者が入所でのリハビリサービスを利用する場合、一定期間施設利用料を減免し、食費についても食材費のみの負担に止める、

○視覚障害者が、通所でのリハビリサービスを利用する場合、地域生活支援事業で実施される移動支援（ガイドヘルプ）の利用を認める、

　最後に、情報機器の指導には直接関連の薄いと思われる障害者自立支援法の問題を今年度の研修会で取り上げ、このような発表の機会を与えてくださったアイダス協会の皆様に、心からお礼申し上げたい。

〈参考資料〉

　障害者自立支援法による改革～「地域で暮らす」を当たり前に～（資料詳細版）　平成17年12月　http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsushienhou02/index.html

　障害程度区分について（平成18年3月17日付け通知等）　平成18年3月　http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsushienhou08/index.html

　第３０回社会保障審議会障害者部会資料　平成18年2月　http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/02/s0209-10.html

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最終更新日：　2009年11月18日(水)